身份证号

户口所在地

家庭成员信息

姓名

年龄

与户主关系

身份证号

户口所在地

现宅基地及农房情况

宅基地用地面积

m²

建筑面积

m²

权属证书号

现宅基地处置情况

1.保留（     m²）；2.退给村集体；3.其他（        ）

拟申请宅基地及建房（规划许可）情况

宅基地用地面积

m²

其中：1.住房用地面积

m²

2.附属设施（包括附属用房和庭院等）用地面积

m²

其中：附属用房用地面积

m²

地址

四至

坐标

东至:              南至:

建设情形：

1.利用原宅基地建设

2.新申请宅基地建设

3.改变、扩大宅基地建设

西至:              北至:

地类

1.建设用地    2.未利用地

3.农用地（耕地、林地、草地、其它）

住宅建筑面积

m²

建筑层数

层

建筑高度

m

是否征求相邻权利人意见：1.是     2.否

申请

理由

申请人：年月日

村民小组意见

负责人：年月日

村级组织意见

（村集体经济组织或者村民委员会意见）

（盖章）

负责人：年月日