申请人（户）信  息

姓名

家庭农业人口

人  岁

联系电话

户口所在地

家庭成员信息

姓名

与户主关系

户口所在地

现宅基地及农房情况

宅基地面积              m²

建筑面积           m²

现宅基地处置情况

1.改建    m²； 2.拆除复耕      m²;3.保留：   m²

拟申请宅基地及建房（规划许可）情况

新增用 地面积       

（m²）  

建设用地

农用地

未利用地

耕地

园地

林地

其他

利用原宅基地改建          m²

合计用地面积          m²

建筑面积

m²

建筑层数

层

建筑高度

米

是否征求相邻权利人意见： 1.是       2.否        3.不涉及

申请

理由

申请人：                    年   月   日                            

村民小组意见

负责人：                    年   月   日

村集体经济组织或村民委员会意见

（盖章）

负责人：                     年   月   日