重庆人文科技学院“8·24”高处坠落事故

调查报告

2021年8月24日，重庆长江南坪建筑安装工程有限公司承建的重庆人文科技学院富学楼天井改造工程顶棚玻璃在安装过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，合川区应急局、合川区公安局、草街街道办事处等相关单位和人员赶赴现场进行了救援处置。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，受区政府授权委托，成立了由合川区应急局牵头，合川区公安局、合川区总工会、合川区住房城乡建委、合川区教委等单位派员参加，并邀请合川区纪委监委派员参加组成的“重庆人文科技学院‘8·24’高处坠落事故调查组”（以下简称调查组）。调查组经调查取证、现场勘查和分析，查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

重庆人文科技学院富学楼天井改造工程项目位于合川区草街街道重庆人文科技学院院内，工程内容主要为：拆除天井顶部原有不锈钢栏杆；原有女儿砖墙拆除120mm后，按图纸补充C25细石混凝土基础，同时拆除原混凝土构造柱；对天井口原雨棚板平面及立面清理干净后，重新喷涂白色乳胶漆，并剔除檐口下沿的瓷砖；在天井顶部用200×100×8与80×80×4的钢矩管搭设钢架后，安装钢化玻璃夹胶雨棚（6+1.52pvb+6）和铝合金百叶。合同签订日期2021年7月28日，合同金额28.5万元，改造面积130平方米，工期30天。

（二）相关单位基本情况。

1．建设单位：重庆人文科技学院。

2．施工单位：重庆长江南坪建筑安装工程有限公司（以下简称重庆长江南坪公司）。法定代表人：邢元壁（公司实际负责人赵敏）；统一社会信用代码：91500108203150703H；类型：有限责任公司；住所：重庆市南岸区南坪福红路36号2楼；成立日期：2001年9月20日；注册资本：贰仟万元整；经营范围：房屋建筑工程施工总承包二级；市政公用工程施工总承包三级；建筑装修装饰工程专业承包三级（均按资质证执业。法律、行政法规禁止的项目，不得经营；法律、行政法规规定应经审批或许可的项目，经批准后方可经营）。建筑业企业资质证书编号：D250034743、D350012990。重庆人文科技学院富学楼天井改造工程项目负责人：陈*全。无监理单位。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故经过。

2021年8月24日，重庆人文科技学院富学楼天井顶棚安装玻璃的工人黄*春、潘*洪、李*政等6名工人到现场对天井顶棚玻璃进行安装。11时50分许，在安装最后3块玻璃时，潘*洪与黄*春采取对角线站立的方式站在已安装好的玻璃上，黄*春身旁是未安装玻璃的临边位置。安好一块玻璃后，黄*春在临边位置不慎失稳从玻璃空位上掉落，身上系的安全绳断裂，跌落至富学楼天井底部。

（二）救援情况。

事故发生后，现场管理人员立即拨打“110”、“120”求救，并向相关部门报告事故情况。120医生到达现场后，经抢救无效，确认黄银春死亡。

（三）事故现场勘察及天气情况。

事故发生地点：重庆人文科技学院富学楼；工人作业位置位于楼内天井改造项目，事发时工人正在天井顶部玻璃安装作业，顶部距地面25.5米，顶部钢架上有一断裂的安全绳，现场无安全帽，底部花坛边沿围栏棱角上有血迹。安全绳断裂位置距卡扣1.35米。当日天气：晴。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成黄*春死亡。

黄*春。男，汉族，42岁。系重庆长江南坪公司的临聘工人。

（二）直接经济损失。

该事故造成直接经济损失156万元。

四、事故发生的原因和事故性质

通过调查组的调查取证，并根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因。

1．人的不安全行为：重庆长江南坪公司玻璃安装工人黄*春在富学楼天井高处悬空作业过程中，安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素进行观察不够，不慎失稳踩空，身上安全带的安全绳发生断裂，导致其坠落至天井底部。

２．物的不安全状态：重庆长江南坪公司在富学楼天井改造工程玻璃安装高处悬空作业中，未设置防坠落装置和设施。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.1款 “悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置和设施”的规定。

（二）间接原因。

1．高处作业未取得相应的资格证书。重庆长江南坪公司工人黄*春未取得高处作业资质，在富学楼天井改造工程中从事玻璃安装高处悬空作业。在国家应急管理部安全生产资格证书系统中未查询到黄银春有高处作业证书，重庆长江南坪公司也未提供其他主管部门办理的高处作业相关资格操作证书。

2．安全培训教育不到位。重庆长江南坪公司未按有关规定对作业人员黄*春等人进行安全教育培训，就安排工人进入作业场所进行高处悬空玻璃安装作业。

3．现场管理不到位。重庆长江南坪公司现场负责人兼安全员吕*明未对施工现场安全生产状况进行经常性检查，对现场组织施工安全管理不到位，在富学楼天井改造工程玻璃安装悬空作业中，未设置防坠落装置和措施的情况下，就安排工人进行安装作业。

4．安全隐患排查不到位。重庆长江南坪公司生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现富学楼天井改造工程玻璃安装高处悬空作业未设置防坠落装置和设施的事故隐患。

5．现场监督不到位。重庆人文科技学院现场管理人员未对作业现场进行有效的监督管理，未及时督促重庆长江南坪公司整改富学楼天井改造工程玻璃安装高处悬空作业未设置防坠落装置和设施的事故隐患。

（三）事故性质。

经调查组调查认定，重庆人文科技学院“8·24”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员。

黄*春：在富学楼天井高处悬空作业过程中，安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素进行观察不够，不慎失稳踩空，导致其坠落死亡。鉴于黄*春已经在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议移送司法机关处理的人员。

吕*民：作为重庆长江南坪公司在重庆人文科技学院富学楼天井改造工程项目的现场负责人兼安全员，履职不到位，事故当天未在施工现场对现场的安全生产状况进行检查，富学楼天井改造工程玻璃安装悬空作业中，在未设置防坠落装置和措施的情况下，就安排工人进行玻璃安装作业，导致生产安全事故发生，造成黄*春死亡。其违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.1款“悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置和设施”和《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定。涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议移送公安机关追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位及人员。

1．重庆长江南坪公司：作为生产经营单位，在重庆人文科技学院富学楼天井改造工程施工过程中，高处作业未取得相应的资格证书，安全培训教育不到位，现场安全管理不到位，安全隐患排查不到位。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”；第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”；第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”；第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”。重庆长江南坪公司对事故的发生负有责任，建议由合川区应急局依法给予重庆长江南坪公司处以罚款的行政处罚。

2．赵*：作为重庆长江南坪公司的实际负责人，未按照公司安全生产教育和培训计划组织工人开展安全培训教育，未督促、检查本单位的安全生产工作，其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第（三）项、第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有责任。建议由合川区应急局依法给予赵*处以罚款的行政处罚。

3．重庆长江南坪公司其他责任人员：建议由重庆长江南坪公司按照《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零四条的规定进行处理，并将处理结果在一个月内书面报合川区应急局备案。

4．重庆人文科技学院现场管理人员：建议由重庆人文科技学院对其进行处理，并将处理结果在一个月内书面报合川区应急局备案。

（四）监管部门的调查情况及处理建议。

经调查，重庆人文科技学院富学楼天井改造工程投资额为28.5万元，改造面积130平方米，根据重庆市住房和城乡建设委员会《关于进一步优化全市房屋市政工程施工许可及消防审批工作的通知》（渝建〔2019〕426号）规定：工程投资额在100万元以下或建筑面积在500平方米以下的房屋建筑和市政基础设施工程，可以不申请办理施工许可证。该工程未向合川区住房城乡建委和草街街道办事处报备，造成合川区住房城乡建委和草街街道办事处对该工程不知情，但合川区住房城乡建委和草街街道办事处依法制定了执法监督检查计划，对管辖范围内的其他建设工程履行了职责。依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议对合川区住房城乡建委和草街街道办事处相关人员不予追究行政责任。

七、事故防范和整改措施

为汲取教训、举一反三，建议相关单位和个人要认真落实以下事故防范和整改措施：

（一）重庆长江南坪公司应当严格遵守国家相关法律法规和规定，进一步落实企业安全主体责任，加强从业人员的安全生产教育和培训，切实提高从业人员的安全意识；强化作业现场安全巡查，认真开展事故隐患排查治理工作，严防事故发生。

    （二）建设领域行业主管部门和属地街道办事处要根据职能职责，加强对管理范围内各类非报建建设施工项目的安全指导和监督检查，督促企业落实主体责任，纠正各类违法违规行为，确保建筑施工领域安全生产。

（三）重庆人文科技学院作为业主单位，要加强对校内各类建设施工项目的安全巡查检查，及时发现并督促施工单位消除作业现场的安全隐患，从源头上防止事故发生。

                                       重庆人文科技学院“8·24”高处坠落事故调查组

2021年10月20日