[索引号]	11500382MB1510424T/2025-00050	[发文字号]
[主题分类]	其他	[载体分类]	其他
[发布机构]	合川区医保局	[有效性]
[成文时间]	2025-12-31	[发文时间]	2025-12-31
[标题]	重庆市合川区医疗保障局 2025年第四批媒体曝光典型案例

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为严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，我局通过开展日常检查、专项检查、疑点数据线索核查、投诉举报核查等监督检查，对查实存在违规使用医保基金的违法违规行为严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗服务协议》（以下简称《条例》《协议》）进行处理。现将近期查处违规使用医保基金典型案例予以公开媒体曝光。

一、血液透析专项（9家）

根据血液透析领域专项整治工作方案，区医保局联合区卫健委、区市场监督管理局对区内9家血液透析医疗机构开展现场监督检查。经核查，9家医院存在串换项目、超标准收费的违规行为，医保部门对查实的违法违规行为严格按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结，涉及机构见下表。


序号	医疗机构	违规问题	医保支付资格管理	移交情况
1	合川区人民医院	超标准收费	5名医师分别记4分	向市场监管部门移交
2	合川区中医院	超标准收费	5名医师分别记4分	向市场监管部门移交
3	合川区中西医结合医院	超标准收费	2名医师分别记4分	向市场监管部门移交
4	合川区第二人民医院	超标准收费	4名医师分别记4分	向市场监管部门移交
5	合川区第三人民医院	超标准收费	2名医师分别记4分	向市场监管部门移交
6	合川宏仁医院	超标准收费	5名医师分别记4分	向市场监管部门移交
7	合川合州医院	超标准收费	2名医师分别记4分	向市场监管部门移交
8	合川花滩医院	超标准收费	5名医师分别记4分	向市场监管部门移交
9	青青血液透析中心	超标准收费	2名医师分别记4分	向市场监管部门移交

二、投诉举报核查（2家）

根据群众投诉举报及移交线索，通过核查，查实重庆市合川区龙市镇山青村卫生室、重庆市合川区健安中医综合诊所2家医疗机构存在串换药品、伪造医学文书、机构超范围执行、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、未按照规定保管财务账目和医用耗材出入库记录等资料等违法违规行为。医保部门对查实的违法违规行为严格按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结，涉及机构见下表。


序号	医疗机构	支付资格管理	移交
1	重庆市合川区龙市镇山青村卫生室	1.对存在降标入院的村医记10分，暂停医保支付资格4个月。	机构超范围执业向卫健移交。
2	重庆市合川区健安中医综合诊所	1.对执业助理医师记4分；2.对执业药师记10分，暂停医保支付资格4个月。	1.对伪造医学文书欺诈骗保案向公安移交；2.执业助理医师独立开展诊疗活动、执业药师伪造处方行为向卫健移交。

三、其他部门移送线索核查（2家）

根据区卫健委移送线索，通过核查，查实重庆市合川区一顺堂诊所、重庆市合川区永合堂中医诊所有限公司2家医疗机构存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（医师超范围执业）、执业助理医师独立执业（未开具处方）、处方书写不规范等违法违规行为，医保部门对查实的违法违规行为严格按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结，涉及机构见下表。


序号	定点医疗机构名称	支付资格管理
1	重庆市合川区一顺堂诊所	对存在降标入院的医师记4分
2	重庆市合川区永合堂中医诊所有限公司	对存在降标入院的医师、护士分别记4分

四、市局下发（审计移交）疑点数据核查（9家）

2025年7月18日，接收市局下发（经济责任审计组移交涉嫌分解住院）疑点数据，经抽调区内医疗专家对疑点数据涉及住院病历进行评审后，查实9家医院存在分解住院的违规行为，医保部门对查实的违规行为严格按照《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结，涉及机构见下表。


序号	医疗机构名称	序号	医疗机构名称
1	重庆市合川区合阳城街道社区卫生服务中心	6	重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心
2	重庆市合川区渭沱镇卫生院	7	重庆市合川区南津街东津沱社区卫生服务中心
3	重庆市合川区燕窝中心卫生院	8	重庆市合川区肖家镇卫生院
4	重庆市合川区人民医院	9	重庆市合川区隆兴镇卫生院
5	重庆合川宏仁医院	/	/

五、纪委下发疑点数据核查（44家）

2025年10月11日接收区纪委党建、公权力大数据监督应用预警信息。通对对47家医疗机构进行非现场核查，查实44家医疗机构存在超量开药、未核验参保人员医疗保障凭证（冒名就医）、串换药品等违规行为，医保部门对查实的违规行为严格按照《协议》相关规定进行处理，对机构负责人分别记1分（医保支付资格），目前案件已完结，涉及机构见下表。


序号	医疗机构名称	序号	医疗机构名称
1	重庆市合川区金塘街诊所有限责任公司	23	重庆市合川区同善盛泰中医院诊所有限公司
2	合川区秦兰诊所	24	合川白远通中医诊所
3	重庆渝佳蟠龙诊所管理有限公司合川兴渝街诊所	25	合川罗培元诊所
4	合川区李雷诊所	26	合川胡川诊所
5	合川区侯洪春中医综合诊所	27	重庆市合川区一顺堂诊所
6	合川区刘志明中医诊所	28	重庆市合川区洺康诊所有限公司
7	合川区姜光伦诊所	29	合川蒋国书中医诊所
8	合川区张光亮百姓中医诊所	30	重庆市合川区德善康中医综合诊所有限公司
9	合川区群康诊所	31	合川黄文才诊所
10	合川区肖吉桃诊所	32	合川龙晏红中医诊所
11	合川区蒋荣良中医综合诊所	33	重庆国慈诊所管理有限公司合阳诊所
12	合川区谭朝彬益仁中医综合诊所	34	重庆婧亦康诊所管理有限公司合川六角丘中医综合诊所
13	合川区邓洁诊所	35	合川医承世家中医综合诊所
14	重庆市合川区东方中医综合诊所有限公司	36	重庆市合川区白鹿山中医综合诊所有限公司
15	合川区郭敏中医诊所	37	重庆市合川区双槐镇接引村卫生室
16	合川周小刚诊所	38	重庆市合川区别凡溪诊所有限公司
17	合川唐贤六中西医结合诊所	39	重庆婧亦康诊所管理有限公司合川区牟山中医综合诊所
18	重庆金癸中医诊所有限公司	40	重庆智瀚诊所有限责任公司
19	合川平频诊所	41	重庆市合川区梁兴诊所
20	重庆市合川区信康堂中医诊所	42	重庆合川凉亭子诊所有限公司
21	重庆市合川区益智中医综合诊所	43	重庆市合川区秦渝诊所管理有限公司蟠龙路诊所
22	重庆市合川区寿仁中医综合诊所有限公司	44	重庆岗山红中医诊所

六、重点领域专项核查（32家）

2025年9月24日接收市局（通过三级治理中心）下发重点领域医保基金监管专项行动疑点数据。通过现场核查、病历评审等方式发现32家医院存在降低入院指征、过度检查、串换项目、重复收费、超标准收费、超量开药、超药品使用说明书、伪造医学文书、虚构医疗服务项目等违规行为，医保部门对查实的违规行为严格按照《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结，涉及机构见下表。


序号	医疗机构名称	序号	医疗机构名称
1	重庆市合川区小沔中心卫生院	17	重庆市合川区土场镇卫生院
2	重庆合川宏仁医院	18	重庆市合川区香龙镇卫生院
3	重庆市合川区龙市中心卫生院	19	重庆市合川区渭沱镇卫生院
4	重庆市合川区三庙中心卫生院	20	重庆市合川区狮滩镇卫生院
5	重庆市合川区第二人民医院	21	重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心
6	重庆市合川区人民医院	22	重庆市合川区古楼镇卫生院
7	合川合州医院	23	重庆市合川区二郎镇卫生院
8	重庆市合川区中医院	24	重庆市合川区燕窝中心卫生院
9	重庆市合川区云门街道社区卫生服务中心	25	重庆市合川区第三人民医院
10	重庆市合川区太和中心卫生院	26	重庆市合川区龙凤镇卫生院
11	重庆市合川区隆兴镇卫生院	27	重庆市合川区南津街街道社区卫生服务中心
12	重庆市合川区中西医结合医院	28	重庆市合川区双槐中心卫生院
13	重庆市合川区妇幼保健院	29	天府矿务局三汇职工医院
14	重庆市合川区合阳城街道社区卫生服务中心	30	重庆市合川区官渡中心卫生院
15	重庆市合川区肖家镇卫生院	31	重庆合川花滩医院
16	重庆市合川区清平中心卫生院	32	重庆合川康铭医院

七、重点督导定点医药机构查处情况（10家）

2025年7月11日，按照中纪委到合川区督导医保基金管理突出问题专项整治的工作要求，医保局联合区卫健委、区市场监管局将今年自查金额为零的定点医药机构作为重点督导单位并联合开展现场核查。通过核查查实10家药店存在销售处方药时未留存处方、审核和调配对应处方的药师不在经营场所时销售处方药等违规违约行为，医保部门对查实的违规行为严格按照《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结，涉及机构见下表。


序号	医疗机构名称	医保支付资格管理
1	重庆合川罗金友药房（个人独资）	负责人记1分
2	重庆黄土隆发大药房（个人独资）	负责人记1分
3	重庆市合川区平涵药房	负责人记1分
4	重庆市合川区陆叁贰药房	负责人记1分
5	重庆市合川区夏海波大药房（个人独资）	负责人记1分
6	国泰大药房重庆市合川区小沔群益商店小沔一药店	负责人记1分
7	重庆市合川区药圣方双槐药店（个人独资）	负责人记1分
8	重庆市合川区药圣方天通药店（个人独资）	负责人记1分
9	重庆市合川区药圣方星寨药店（个人独资）	负责人记1分
10	重庆中润医药有限公司三汇店	负责人记1分

各定点医药机构应高度重视，加强管理，对曝光的案例引以为戒“对标对表、举一反三”深入开展自查自纠，进一步规范诊疗，合理高效使用医保基金，切实维护基金安全。

重庆市合川区医疗保障局

2025年12月26日

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