为严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，我局通过开展日常检查、专项检查、疑点数据线索核查、投诉举报核查等监督检查，对查实存在违规使用医保基金的违法违规行为严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗服务协议》（以下简称《条例》《协议》）进行处理。现将近期查处违规使用医保基金典型案例予以公开媒体曝光。

一、日常检查

通过日常检查，查实合川区明昊江城药店、重庆鸿翔一心堂药业有限公司合川草街店等7家定点医药机构存在药械进销存管理不规范、执业药师不在岗、无处方销售处方药、过度检查、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、医保目录编码对应不正确等违规违约行为，医保部门对查实的违规行为严格按照《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结。

二、市局下发疑点数据核查

（一）“回流药”追溯码疑点线索核查

通过对市局下发（国家局第一批药品追溯码）“回流药”追溯码疑点线索核查，查实存在未按要求采集、核验、上传药械追溯码信息、未按规定及时准确上传医保基金监管所需的追溯码数据、串换药品、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、无处方销售处方药、伪造处方、非法渠道购进药品医保销售等违规行为，医保部门对查实的违规行为严格按照《条例》《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结。

（二）中风险疑点数据核查

通过对市局下发（国家局中风险）疑点线索核查，查实重庆市合川区涞滩镇卫生院、天府矿务局三汇职工医院2家机构存在超药品说明书使用、过度检查、过度诊疗、超医保目录限制、串换项目、分解住院、降标入院、重复收费等违规违约行为，医保部门对查实的违规违约行为严格按照《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结。

三、其他部门移送线索核查

根据其他部门移送线索，通过核查，查实合川区清平镇新木村村卫生室等6家医疗机构存在未按规定采集医保追溯码、进销存台账不一致、串换药品、未按规定保管药品购进票据、虚构医药服务、超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务并纳入医保基金支付、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（执业助理医师独立执业）等违法违规行为，医保部门对查实的违法违规行为严格按照《条例》《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结。

四、异地专项整治核查

经邀请医疗专家对区内部分医疗机构2023年、2024年异地就医住院病历进行评审及进一步核查，查实18家医疗机构存在分解住院、超限用药、过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、未按规定保管治疗记录等违规行为，医保部门对查实的违规违约行为严格按照《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结。

各定点医药机构应高度重视，加强管理，对曝光的案例引以为戒“对标对表、举一反三”深入开展自查自纠，进一步规范诊疗，合理高效使用医保基金，切实维护基金安全。

                         重庆市合川区医疗保障局

                           2025年11月4日