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| [索 引 号] | 11500382MB1510424T/2025-00016 | [发文字号] | |
| [主题分类] | 卫生 | [载体分类] | 其他 |
| [发布机构] | 合川区医保局 | [有 效 性] | |
| [成文时间] | 2025-04-01 | [发文时间] | 2025-04-01 |
| [标 题] | 重庆市合川区医疗保障局行政检查事项清单 | ||
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| 序号 | 事项名称 | 检查内容 | 是否属于涉企检查事项 | 法定依据 |
| 1 | 对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查 | 监督检查用人单位是否按照规定为其职工办理基本医疗保险（含生育保险）登记，如实申报缴费基数、缴费数额，按时足额缴纳保险费。查验参保人员是否持本人医疗保障凭证就医、购药。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。检查参保人员是否按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。 | 是 | 《社会保险法》第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 《重庆市医疗保障基金监督管理办法》（重庆市人民政府令第345号）第八条 用人单位应当按照规定提供真实信息，为其职工办理基本医疗保险（含生育保险）登记，如实申报缴费基数、缴费数额，按时足额缴纳保险费。 《重庆市医疗保障基金监督管理办法》（重庆市人民政府令第345号）第十九条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。 |
| 2 | 对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查 | 对挂网价、交易价、供应情况监测存在异常产品对应企业开展函询、约谈，要求企业提供际购销价格、购销数量、生产经营情况、价格构成情况表、价格问题整改情况登记表、药品挂网（中选）价格情况表等信息。 | 是 | 《基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条第一款 国家建立健全药品价格监测体系，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、价格欺诈、不正当竞争等违法行为，维护药品价格秩序。 《药品管理法》第八十四条 国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。 《中华人民共和国价格法》第二十八条 为适应价格调控和管理的需要，政府价格主管部门应当建立价格监测制度，对重要商品、服务价格的变动进行监测。 |
| 3 | 医疗保险稽核 | 依法对医疗保险费（含生育保险）缴纳情况和医疗保险（生育保险）待遇领取情况进行的核查 | 是 | 《社会保险法》第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条第一款 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。 《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第二条 本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条 县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。 |
| 4 | 对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查 | 药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构是否依法提供药品、医用耗材实际采购价、销售价、购进数量、销售数量等数据。药品和医用耗材生产企业是否依法提供药品、医用耗材生产成本、销售模式、制剂生产与原料药生产或购买有关情况及证明材料，以及相关产品在全国其他省份挂网交易价格、社会零售药店销售价格等情况及证明材料。 | 是 | 《基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条第一款 国家建立健全药品价格监测体系，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、价格欺诈、不正当竞争等违法行为，维护药品价格秩序。 《药品管理法》第八十四条 国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。 《中华人民共和国价格法》第二十八条 为适应价格调控和管理的需要，政府价格主管部门应当建立价格监测制度，对重要商品、服务价格的变动进行监测。 |
| 5 | 对医疗救助的监督检查 | 医疗救助对象的资格审核、资金发放是否符合规定，是否存在虚报冒领、挪用救助资金等行为。 | 是 | 法律法规名称：重庆市医疗保障基金监督管理办法 依据文号：第 345 号 条款号：第九条 条款内容：市、区县（自治县）医疗保障行政部门应当将医疗救助对象纳入医疗保障范围，确保医疗救助基金合理使用。 法律法规名称：社会救助暂行办法 依据文号：中华人民共和国国务院令第649号 条款号：第五十七条 条款内容：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 法律法规名称：《医疗保障局基金使用监督管理条例》 依据文号：中华人民共和国国务院令第735号 条款号：第六条 条款内容：国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。 县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。 |
| 6 | 对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查 | 全市公立医疗机构和军队医疗机构使用的药品和医用耗材等是否通过我市药品和医用耗材招采管理系统（以下简称招采系统）采购，成交价是否高于挂网价。医疗机构是否履行相关备案程序，是否通过平台备案采购系统填报与生产企业议定的采购单价等信息，网上采购及结算。全市公立医疗机构和军队医疗机构采购和使用集中带量采购药品和耗材是否符合国家和我市相关规定要求。 | 是 | 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条第一款 明确国家需建立健全药品价格监测体系，开展成本调查并加强价格监督检查，查处价格垄断、欺诈等行为，维护药品价格秩序。 第一百零三条 违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 《药品管理法》第八十六条：要求药品生产、经营企业和医疗机构向价格主管部门提供实际购销价格和数量等数据，接受监督。 |
| 7 | 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理 | 1.对于医疗保障经办机构：是否按规定使用医保基金，是否存在通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料，或虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的违法违规行为。 2.对于定点医药机构：是否按规定使用医保基金，是否存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目或服务设施，为参保人员转卖药品、接受返现或非法利益提供便利，将非医保支付范围的费用纳入医保结算等造成医保基金损失的违法违规行为；是否存在未建立医保基金使用内部管理制度或未指定专人负责，未妥善保管财务账目、处方、病历、费用明细等资料，未通过医保信息系统准确传送数据，未向医保部门报告监管所需信息，未向社会公开医药费用及费用结构，未经参保人员同意提供医保支付范围外的服务（急诊等特殊情形除外），拒绝检查或提供虚假信息等违法违规行为;是否存在诱导、协助他人冒名就医、购药或虚开费用单据，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料，虚构医药服务项目，以骗取医保基金。 |
是 | 《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条 县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二十二条第二款医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 |
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