为严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，我局通过开展日常检查、专项检查、疑点数据线索核查、投诉举报核查等监督检查，对查实存在违法违规使用医保基金的定点医药机构严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗服务协议》（以下简称《条例》《协议》）进行处理。现将近期查处的违法违规使用医保基金典型案例予以公开媒体曝光。

一、日常检查

通过日常检查，查实重庆合川华银新城中医院、重庆合川江城医院存在“过度诊疗、虚构医药服务项目（仪器工作站数据与上传医保系统结算数据不一致）、未按规定保管药品出入库记录资料”等违法违规行为，医保部门对查实的违法违规行为严格按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结。

二、基金增幅异常机构的核查

通过对2023年医保基金使用量排名靠前且增幅异常的医疗机构进行核查，查实合川何大成中医诊所（其他机构已在前期曝光）存在“串换项目”违规行为。医保部门对查实的违规行为严格按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结。

三、大数据反欺诈模型疑点线索核查

（一）“药品限儿童使用”疑点数据核查

按照《关于组织开展“药品限儿童使用”疑点数据核查工作的通知》的要求，通过对市局下发疑点数据涉及的医疗机构进行核查，查实27家医疗机构存在“超药品限制”的违法违规行为。医保部门对查实的违法违规行为按照《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结。

（二）住院模型大数据筛查线索核查

按照市局《关于做好2024年住院模型大数据筛查线索核查工作的通知》的要求，通过对市局下发的疑点数据线索进行核查，查实重庆博雅妇科医院存在“挂床住院、重复收费、过度医疗、降低入院指征”等违法违规行为。医保部门对查实的违法违规行为对查实的违法违规行为按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结。

四、投诉举报及移交线索核查

根据群众投诉举报及移交线索，通过核查，查实7家医疗机构存在“滞留医保卡、串换项目、过度诊疗、执业医师不在岗进行医保结算、进销存台账不一致、无处方购药进行结算、虚构医药服务项目、未按规定保管药品出入库记录资料”等违法违规行为。医保部门对查实的违法违规行为严格按照《条例》《协议》相关规定进行处理，目前案件已完结。

五、市级飞行检查及乡镇卫生院专项整治

（一）市级飞行检查

按照重庆市医疗保障局 重庆市财政局 重庆市卫生健康委员会 重庆市药品监督管理局关于印发《关于印发〈2024年全市医保基金飞行检查工作方案〉的通知》（渝医保发〔2024〕27号）要求，重庆市第十飞行检查组对合川区中医院、合川区中西医结合医院、合川区宏仁医院、合川区合州医院4家机构进行检查，查实存在“挂床住院、分解住院、过度诊疗、降低入院指征、串换项目、超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算”等违法违规行为。医保部门对查实的违法违规行为按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结。

（二）乡镇卫生院专项整治

按照《重庆市医疗保障局关于开展乡镇卫生院违法违规问题专项整治的通知》（渝医保办〔2024〕35）要求，专项检查组对合川区第三人民医院（钱塘卫生院）、二郞卫生院2家机构进行检查，查实存在“过度诊疗、重复收费、串换项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、虚构医疗服务项目”等违法违规行为，医保部门对查实的违法违规行为按照《条例》相关规定进行处理，目前案件已完结。

各定点医药机构应高度重视，加强管理，对曝光的案例引以为戒“对标对表、举一反三”深入开展自查自纠，进一步规范诊疗，合理高效使用医保基金，切实维护基金安全。

                         重庆市合川区医疗保障局

                           2025年3月6日