为严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，我局通过开展日常检查、百日攻坚及各类专项检查、市局下发疑点数据核查、投诉举报核查、异地协查等监督检查，对查实存在违法违规使用医保基金的定点医药机构，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗服务协议》（以下简称《条例》《协议》）进行处理。现将近期查处的违法违规使用医保基金典型案例予以公开媒体曝光。

一、异地协查

根据广安市医疗保障局《关于协查合川区部分诊所接送我市居民到合川区报销城乡居民门诊统筹基金有关情况的函》涉嫌违规线索，通过对涉及定点医疗机构进行调查核实，查实17家机构存在串换药品的违法违规行为。根据《条例》相关规定进行处理，追回违规本金113575.31元，处罚款113575.31元。

二、日常检查

通过对区内定点医药机构进行日常检查，查实10家医疗机构存在串换药品、空床住院的违法违规行为。根据《条例》《协议》相关规定进行处理，追回违规本金6110.82元，处罚款1356.79元，违约金6137.75元。

三、2023年医保基金使用量排名靠前且增幅异常的医疗机构核查

通过对2023年医保基金使用量排名靠前且增幅异常的医疗机构核查，查实12家定点医疗机构存在串换项目的违法违规行为，根据《条例》相关规定进行处理，追回违规本金88494.95元，处罚款88059.65元。

四、“百日攻坚”专项整治

（一）夜查房

2024年4月11日，我局联合区公安局、区卫生健康委开展打击欺诈骗保“百日攻坚”夜查行动，通过检查发现8家医疗机构存在空床住院的违规违约行为，根据《协议》相关约定进行处理，追回违规本金299139.71元，处违约金528372.42元。

（二）“百日攻坚”疑点数据核查

按照重庆市医疗保障局 重庆市公安局 重庆市卫生健康委员会《关于印发〈打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治工作方案〉的通知》（渝医保发〔2024〕2号）文件要求，对市局下发“百日攻坚”疑点数据进行核查，查实62家医疗机构存在冒名就诊、过度检查、重复收费、超标准收费、超限项目、上传医保数据不准确、进销存管理混乱、虚增费用等违法违规行为。根据《条例》《协议》相关规定进行处理，追回违规本金588825.69元，处罚款526353.62元，处违约金252132.48元。

五、市局下发大数据反欺诈模型疑点核查

按照《关于开展大数据反欺诈模型疑点核查的通知》要求，对市局下发疑点数据线索进行核查，通过现场检查、盘存部分药品、询问相关人员等方式检查，查实11家村卫生室存在串换药品的违法违规行为。根据《条例》相关规定进行处理，追回违规本金31122.24元，处罚款31122.24元。

六、投诉举报核查

（一）市局移交线索核查

根据市局《关于移送涉嫌违规使用医保基金线索的通知》（渝医保移字〔2023〕112号）（渝医保移字〔2023〕68号）（渝医保移字〔2024〕1号）等移交线索，通过现场检查、盘存部分药品和耗材、回访参保人、询问相关人员等方式核查，查实10家机构存在串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（执业药师不在岗时进行医保结算）等违法违规行为。根据《条例》相关规定进行处理，追回违规本金123275.37元，处罚款123275.37元。

（二）区内投诉举报线索核查

根据群众来访、来电等渠道的投诉举报线索，通过现场检查、盘存部分药品和耗材、回访参保人，询问相关人员、核查相关财务凭证等方式核查，查实3家医疗机构存在串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（执业药师不在岗时进行医保结算）等违法违规行为。根据《条例》《协议》相关规定进行处理，追回违规本金3901.08元，处罚款3006.23元，处违约金3459.25元。

各定点医药机构应引以为戒，“对标对表、举一反三”深入开展自查自纠。同时加强内部管理，规范、合理、高效使用医保基金，切实维护医保基金安全。

                                           重庆市合川区医疗保障局

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