重庆市合川区医疗保障局2024年法治政府建设报告

区委、区政府：

2024年，在区委、区政府的坚强领导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平法治思想、党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》和市委、市政府工作部署、区委、区政府工作安排，对标《2024年全区法治政府建设工作要点》，狠抓法治政府建设重点工作，落实法治政府建设重点任务，法治政府建设工作取得良好成效。

一、2024年主要举措和成效

（一）深学笃用习近平法治思想。把习近平法治思想作为“局党组理论学习中心组”学习内容、“双周学习会”学习内容开展学习。结合《论坚持全面依法治国》《习近平法治思想学习纲要》、习近平总书记在中央全面依法治国工作会议重要讲话精神等内容，开展习近平法治思想学习，全面提升习近平法治思想学习效果，促使干部职工带头遵守法律、敬畏法律、掌握法律，自觉运用法治思维和法治方式做好医疗保障工作。局党组在2024年8月15日以召开专题党组会形式学习了《习近平法治思想学习纲要》中《中共中央宣传部中央全面依法治国委员会办公室关于认真组织学习〈习近平法治思想学习纲要〉的通知》《习近平法治思想是全面依法治国的根本遵循和行动指南》精神。局党组在2024年10月31日以召开专题党组会形式学习了《习近平法治思想学习纲要》中《一、坚持党对全面依法治国的领导》。

（二）优化法治化营商环境。一是提高医保公共服务能力。持续落实《创建医保公共服务示范区实施方案》，巩固“医保管家 合你同行”品牌效应，为辖区企业和务工人员提供高质量医保公共服务。不断优化区级医保大厅人员配置，一窗通办不断提质增效；开通村、社区基层医保服务网厅，打通医保服务群众的“最后一公里”；做实“政企联动”，在镇街农村商业银行网点、邮政网点、区级医院建立医保服务站，配合开展医保政策宣传、业务咨询、信息查询等工作。二是维护市场公平竞争秩序。联合区卫生健康委出台关于废止《完善我区药品交易采购机制实施方案的通知》（合川医保发〔2024〕77号），拟出台试行《合川区深化医保药品供应保障机制改革实施方案》予以规范，进一步完善我区药品交易采购机制，取消企业“备案”方式，并将考核清退改为用于医疗机构选择配送企业的依据，不断提高医疗机构药品采购自主选择权；畅通定点环节市场准入，将符合医保定点要求的民营医院及时纳入医保定点范围，执行与公立医院同等的报销政策。三是持续开展招商亲商爱商行动。积极参与招商引资工作，派出1名工作人员专职参与火锅专班；大力推介我区产业发展布局和区位优势，成功引进血液透析项目和中药材种植项目；长期坚持“送政策进企业”宣讲活动，走访调研医药企业在生产经营方面的困难和问题，协调医疗机构和相关部门共同解决；帮扶辖区医药企业挂网、投标、纳入医保目录，助力医药企业高质量发展。

（三）优化经办服务体系。一是严格落实清单制度。推行医保经办服务事项清单管理，落实经办政务服务事项“四最”“六统一”要求，进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，取消不必要的环节和手续。二是规范经办服务制度。严格落实首问责任制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度、责任追究制度、延时服务制度、帮办代办制度等服务制度，推行文明服务，提高服务效率。建立监督机制和投诉处理机制，落实好“好差评”制度，所有窗口实行评价器评价，实现服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。三是规范经办服务流程。落实《医疗保障经办政务服务事项操作规范（试行）》，进一步明确事项名称、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等基本内容，不断规范服务事项经办操作流程，推进业务经办标准化规范化。四是强化经办服务协同。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路，实现线下服务便捷可及、线上服务及时高效。深化医保服务“最多跑一次”改革，推行医保经办窗口“综合柜员制”和多层次医疗保障“一站式结算”。目前已经实现64项医保公共服务事项实现“掌上办”、6项实现“跨省通办”、12项实现“川渝通办”、26项实现“全渝通办”。

（四）强化规范性文件管理。严格落实《重庆市行政规范性文件管理办法》（重庆市人民政府令第 329 号）、《合川区行政规范性文件管理办法》（合川府办发〔2019〕115号）规定，完善行政规范性文件管理。2024年4月完成代拟稿《合川区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，该文件均严格履行制定、公开征求意见、合法性审核、集体审议决定程序、备案审查、向社会公开发布等程序。按照公平竞争审查制度相关规定，联合区卫生健康委出台关于废止《完善我区药品交易采购机制实施方案的通知》（合川医保发〔2024〕77号），对《完善我区药品交易采购机制实施方案的通知》（合川医保发〔2021〕81号）予以废止。

（五）强化执法制度落实。建立执法责任机制，明确执法责任和执法权限，全面实行执法人员持证上岗和资格管理制度。全面推进落实行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度和重大行政执法决定法制审核制度“三项制度”。运用说服教育、劝导示范、警示告诫、指导约谈等非强制性执法手段，规范定点医药机构医药服务行为。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的违法违规行为，坚决依法查处，对行政处罚案件严格落实行政处罚裁量基准，规范自由裁量权，切实推进公开、公平、公正、文明执法。

（六）强化法治教育。一是组织开展普法宣讲。2024年5月25日邀请局法律顾问开展了《我身边的民法典》知识、《信访工作条例》普法宣讲，让干部职工了解了与生活工作息息相关的《民法典》知识。二是组织完成法治理论考试。在“法治教育网”组织全局行政执法人员完成了2024年度公共法律知识、行政执法技能60课时培训考试。2024年11月1日组织全局干部职工参加2024年法治理论知识学习考试和在线旁听庭审。

（七）强化普法宣传。落实“谁执法谁普法”普法责任制，通过医保基金安全集中宣传月活动集中宣传，组织开展“发言人来了”媒体宣传活动宣传，购买三条公交线路公交车车身投放医保政策、医保基金监管宣传广告，形成城市流动宣传的风景线，通过微信朋友圈、宣传册、横幅、海报、小视频等宣传形式，将基金监管有关法律和政策知识广泛宣传到城区、乡镇（街道）、乡村社区、定点医药机构等，举办“医保服务走基层”“医保服务进企业”等活动，向群众宣传基本医疗保险、医疗救助和异地就医结算等医保政策，进一步增强参保群众法治意识，普及打击欺诈骗保知识，解答群众对医保政策的疑问，增进了群众对政策的了解，持续营造医保法治宣传氛围。

（八）强化法律顾问制度落实。按照要求聘用重庆智权律师事务所为区医保局法律顾问单位，法律顾问单位委派杨智、罗杰两位律师担任顾问律师。两名顾问律师2024年完成《我身边的民法典》知识、《信访工作条例》普法宣讲，审核合同36件，完成行政执法案件法制审核93件，为行政执法疑难问题提供法律意见15条，担任2023—2024年度全区医保经办系统练兵比武活动见证人，作为区医保局代理人参加因误付款给博雅妇科医院导致纠纷的应诉。

（九）依法有效化解矛盾纠纷。按照信访工作“五个法治化”要求，领导干部接访下访要求，处置化解信访问题。2024年以来，共受理、处置各渠道信访来件33件、接访下访46件、云目舆情1件、网络舆情1件、信访办转办件1件、“民呼我为”105件，到期办结率达100%。受理举报投诉11件，并及时转交基金监管科、协议机构监督科查办，目前办结8件。

（十）强化基金监管。一是现场核查全覆盖。印发《医疗保障基金使用十大类负面清单》，合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。现有定点医药机构1180家，累计完成现场核查1326家次，覆盖率达112.37%。二是营造浓厚监管氛围。以4月医保基金监管集中宣传月为契机，通过“线上+线下、固定+移动”多维度开展医保宣传工作，同时购买公交车全车身广告常态化宣传，进一步营造医保基金监管良好社会氛围、进一步提升医保基金使用规范法治意识。三是扎实开展专项整治。联合公安、卫生健康等部门，聚焦重点领域、重点药品、重点行为，扎实开展打击欺诈骗保百日攻坚专项整治、门诊统筹专项治理、定点零售药店药价专项治理等重点工作，着力纠治欺诈骗保问题。四是飞检后续快速处置。配合做好国家飞检、市级飞检及飞检后续快速处置，完成国家专项飞检9家、国家常规飞检1家、市级飞检4家、市级乡镇医院专项整治2家等后续处置工作。五是深入开展自查自纠。督促各定点医药机构全面深入开展自查自纠，全区1713家次医药机构自查并退回违规费用1396.73万元。六是监管实战实效。全年累计完成现场核查1326家次，核查投诉举报案13件次，处置违规定点机构733家次，追回违规本金3395.89万元，处违约金98.84万元，处罚款2114.99万元；召开集体约谈会5场次，约谈医药机构负责人1500余人次；暂停医保网络结算98家次，解除医保服务协议162家；移送司法机关2件次，移交卫健委25家，移送纪检监察部门13家。媒体曝光259家次，通报4批次，行政执法案件公示8批169家次。七是开展“人工+智能监控”审核。实行医保智能监控系统监管以来，通过对可能触犯规则的违规行为及时提醒，避免了医保基金“跑冒滴漏”。运用事后审核模块，对各定点医疗机构的基金不合理使用行为进行审核反馈，有效规范了医保医师的诊疗行为，医疗机构自觉意识明显增强。2024年通过“人工+智能监控”审核，拒付医保基金331.16万元。

二、严格履行推进法治建设第一责任人职责

区医保局党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，班子成员切实履行推进法治建设“一岗双责”，党政主要负责人按照区里“述法”要求，向区里提交了2023年述法报告。局党组在2024年8月15日以召开专题党组会形式听取了2023年区医保局法治政府建设工作汇报、将法治政府建设工作纳入区医保局2024年工作要点的汇报，并要求将法治政府建设工作在工作要点中以专段阐述。局党组在2024年10月31日以召开专题党组会形式研究了《重庆市合川区医疗保障局关于2024年法治政府建设自查报告》，要求在完善了相关内容后按要求及时上报。

三、2024年存在的不足和原因

（一）行政执法工作经验有提高，但还需加强。2023年起，医保管理逐步由“协议管理”向“行政执法监管”转变，全局行政执法人员通过近2年的行政执法办案工作，行政执法工作经验有了一定的积累，但是还需要不断总结、学习、培训、提高。

（二）暂未配备符合资格法制审核人员。按照《行政处罚法》的规定，初次从事行政处罚决定法制审核工作人员需取得法律职业资格，目前区医保局暂未配备符合资格的法制审核人员。

四、2025年工作思路、目标举措

（一）持续强化法律知识培训。通过网络学习、法制讲座等形式，组织学习宪法、民法典、通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识；组织行政执法人员参加通用法律知识培训、医保专门法律知识轮训和新出台的法律法规专题培训；组织全局干部按照区里要求参加2025年法治理论考试。持续增强干部职工的法治意识、法治水平，提升我局执法队伍依法执法办案水平。

（二）开展执法示范培训。结合区委巡察组巡察我局发现的行政执法问题，以及执法人员执法经验不足问题，拟组织开展一场执法示范培训，规范和强化我局行政执法人员在执法过程中需注意的程序、实体、证据、执法文书规范等方面的方法、问题、注意事项等。

（三）切实加强医保基金监管。加强部门信息共享和联合执法，综合运用日常监管、专项检查、联合检查、飞行检查等手段，对定点医药机构欺诈骗保行为实施重点打击。坚持严格规范公正文明执法，全面推进落实行政执法“三项制度”，充实和壮大专业执法力量，始终保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

（四）注重医保协议与条例衔接，强化协同监管。结合市医保局印发执行的新修订定点医药机构医保服务协议，厘清医保服务协议中违约条款与《医疗保障基金使用监督管理条例》违法条款，定点医药机构违约的，按照违约条款处理，违法的，按照违法条款处罚，既违约又违法的，按照违约条款处理和违法条款处罚，注重医保协议与条例衔接，强化协同监管。

重庆市合川区医疗保障局

2025年1月15日