高血压患者健康管理服务指南

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务机构名称及地点

各镇（街道）卫生院和社区卫生服务中心。

三、服务内容

1.筛查

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可诊断为高血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）如有六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（4）诊断高血压时注意事项

在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量；

至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经过一定时间的观察，达到诊断标准，方可诊断；

既往诊断为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压；

排除继发性高血压。

2.随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式。65岁以上患者建议每年接种流感疫苗或接种一剂肺炎球菌疫苗。

（5）了解患者服药情况。

3. 分类干预

（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

（2）对第一次随访出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同种类的降压药物，提出建议如减少盐摄入、控制体重、增加运动量等，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。若患者拒绝转诊，应与患者做适当解释要转诊治疗，解释无效，患者拒绝转诊，预约下季度常规随访；若下季度随访血压控制不满意，建议转诊，如患者拒绝转诊，预约下一季度常规随访。若转诊后2周内随访时血压控制仍不满意，应建议患者遵医服药，如血压恢复到正常水平，就纳入常规随访状态；若患者依从性差，纳入每季度的正常随访中。如下季度随访血压控制不满意，建议转诊，2周内随访。

（4）对所有患者进行有针对性的健康教育。

（5）居民可以将智能血压计与信息平台进行绑定，全科医生或家庭医生团队对所负责的高血压患者监测的血压进行指导，及时评估血压控制的情况。

（6）高血压患者的随访管理建议采用平板或手机或便携式健康管理包进行实时的随访和记录。

4. 健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查。体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

    1.服务流程

1.高血压筛查流程图

2.高血压患者随访流程图

    2.服务要求

1.高血压患者的健康管理由临床医生或家庭医生团队负责，实现医防融合，应与门诊服务相结合，辖区应实现各级医疗机构高血压患者就诊治疗信息的互联互通，实时了解患者的血压管理情况。对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，或采取入户、社区集中访谈等多种途径进行随访，保证管理的连续性。

2. 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪、家庭访视、社区访视、自我管理团队活动等方式。

3.镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过义诊、健康体检、门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，并遵循《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

5.加强对高血压防治知识的宣传，告知居民服务内容，使更多的患者和居民主动接受健康管理服务。

6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

7. 65岁及以上高血压患者可推荐接种流感疫苗。

糖尿病患者健康管理服务指南

一、服务对象

 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务机构名称及地点

各镇（街道）卫生院和社区卫生服务中心。

三、服务内容

1.筛查

对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

对具有1种危险因素的建议每年至少测量一次空腹血糖；具有3种及以上危险因素的除了每年至少测量一次血糖外，并接受医务人员的健康指导，有条件的区县应开展糖尿病高危人群随访干预，要求每半年随访一次。

2.随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式。建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

（5）了解患者服药情况。

3.分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在完成本次随访后预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。转诊应通过信息平台进行双向转诊。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断，糖尿病患者必须进行足背动脉搏动检查。

四、服务流程

五、服务要求

1. 2型糖尿病患者的健康管理应由临床医生或家庭医生团队负责，应与门诊服务相结合，实现辖区所有医疗机构糖尿病患者健康管理信息的实时互联互通。对未能按照健康管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，进行社区集体访视或入户随访，保证管理的连续性。

2. 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪、家庭访视、社区集中访视、自我管理、智能化可穿戴线上咨询等多种方式。

3. 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断、义诊、健康体检、门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，充分利用区域信息平台建设，对综合性医疗机构诊断的糖尿病患者纳入健康管理，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病治疗随访管理情况，开展双向转诊和分级诊疗。

4. 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

5. 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

6. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

7.建议糖尿病患者每年接种一次流感疫苗。