合川府办发〔2023〕2号

重庆市合川区人民政府办公室

关于印发合川区医疗保障“十四五”规划

（2021－2025年）的通知

各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，有关单位：

《合川区医疗保障“十四五”规划（2021－2025年）》已经区委第38次常委会会议、区政府第31次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

重庆市合川区人民政府办公室

2023年1月3日     

（此件公开发布）

合川区医疗保障“十四五”规划

（2021－2025年）

为进一步推进医疗保障高质量发展，更好保障人民身体健康，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《成渝地区双城经济圈建设规划纲要》《“十四五”全民医疗保障规划》《重庆市医疗保障“十四五”规划（2021—2025年）》和《重庆市合川区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，结合全区医疗保障事业发展实际，编制本规划。

一、发展基础

“十三五”期间，区委、区政府高度重视医疗保障工作，认真贯彻落实党中央、国务院，市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署和工作要求，组建区医疗保障局，持续深化医疗保障制度改革，全区医疗保障改革发展取得积极进展，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，为决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情、建设现代化区域中心城市提供了有力保障。

——管理体制逐步优化。深入推进机构改革，区医疗保障局作为区政府直属机构，于2019年1月14日正式挂牌成立，整合了城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险、生育保险、医疗救助、药品和医疗服务价格管理等职责。区医疗保障局下设区医疗保障事务中心，负责医疗保障业务经办。为不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担提供了有力的组织保障。

——制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度更加完善，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险制度试点顺利推进，城市定制型商业健康保险得到推广。

——医保改革成效显著。医保支付方式改革持续深化，形成以总额控制付费为主，项目付费、单病种结算、按人头付费等多种方式相结合的复合支付制度。区人民医院、区中医院、区中西医结合医院按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度试点有序推进。药品集中带量采购工作实现常态化，高值医用耗材集中带量采购改革破冰，药品交易采购机制更加完善，全区药品和医用耗材集中带量采购价格平均降幅分别达66%、89%，累计节省费用约3.4亿元。公立医院药品和医用耗材加成全面取消。基金监管制度体系改革持续推进，监管手段不断拓展，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局基本形成。深入落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策。试点开展西南五省（区、市）门诊特病异地就医费用直接结算。探索建立成渝地区双城经济圈医保协作机制。

——基础支撑日益夯实。完成医保骨干网络建设，顺利上线医疗保障信息国家平台，积极推广应用医保信息业务编码标准和医保电子凭证。严格执行全市统一的医疗保障经办服务清单和经办政务服务指南。医保定点医疗机构、医保定点零售药店等协议管理更加规范。落实医保基金绩效管理制度，基金预算和绩效管理持续加强。

——合力抗疫积极有效。深入贯彻落实“两个确保”承诺，及时预付专项医保基金2496万元，及时将确诊病例和疑似病例就医费用纳入医保报销，落实异地就医费用垫付、患者疫情期间“即参即享”等政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。疫情期间，推行“网上办”“掌上办”“电话办”等非接触方式办理业务。实施参保费用减征缓缴政策，为企业减负1.03亿元。落实新冠病毒核酸检测、抗体测定项目价格政策，将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销，新冠病毒疫苗接种实行全民免费。

——群众获得感持续增强。基本医疗保险覆盖142万人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在84%左右和65%左右。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，全区53家综合医疗机构全部纳入全国住院异地联网结算。门诊费用跨省直接结算稳步试点，全区8家医药机构纳入西南五省（区、市）门诊异地联网结算。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力因病致贫家庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。基本医疗保险（含生育保险）五年累计支出91.97亿元，2020年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到27.6%。

当前，城镇化、常住人口减少化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。全区医疗保障水平与人民群众的期盼相比仍有不小差距，政策制度还不够完善，多层次医疗保障体系有待进一步加强，医疗保障基金开源难、节流难、监管难的问题依然存在，医疗保障不能完全适应人口发展需求。但也要看到，合川作为主城都市区发展的重要支撑、成渝地区双城经济圈建设的重要节点，党中央、市委赋予了合川新定位新要求，这将为全区医疗保障高质量发展带来更多有利条件。

二、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，市委、市政府工作要求和区委、区政府工作安排，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极融入新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国重庆合川行动，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，充分发挥大数据智能化引领作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。坚持健康优先、共享发展，着力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，厘清待遇支付边界，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险，推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划、协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，推动西南五省（区、市）、长江经济带省（区、市）协同发展。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化医保定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，推动公共服务标准化、规范化、便利化，多渠道、全方位构建“医保在身边”公共服务，大力提升适老化水平，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，统筹商业健康保险、慈善救助、医疗互助等社会力量，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，积极推进政府购买社会力量服务模式，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标。

到2025年，制度体系基本成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加便捷可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化，人民群众医疗费用负担有效减轻。

——建设法治医保。医疗保障行政执法更加规范，医保治理法治化水平显著提高。医保定点医药机构管理更加透明高效，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金监管制度更加完善，基金预算绩效管理更加科学，绩效评价更加精细，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，医保信息系统安全运行，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，智能监控全面应用，医保大数据智能化综合治理能力显著提升。医保经办政务服务数字化稳步推进，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格调整在深化医改中的作用有效发挥，医药服务供给侧改革协同推进，医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

专栏1 “十四五”时期重庆市合川区医疗保障发展主要指标

三、坚持民生改善，健全多层次医疗保障制度体系

（一）坚持公平适度，完善基本医疗保障机制。

1．提升基本医疗保险参保质量。

职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。鼓励灵活就业人员根据自身实际参加职工医保，完善灵活就业人员参保缴费方式。加强数据比对，完善参保数据库，落实全民参保计划。

2．落实基本医疗保险待遇保障制度。

严格落实医疗保障待遇清单制度，执行统一的医保药品目录和医用耗材、医疗服务项目，落实支付范围和支付标准，严格执行国家基本医疗保障的基本制度、基本政策。按照全市统一安排部署，合理确定待遇保障水平，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接，积极推进职工基本医疗保险个人账户改革。完善和规范职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助制度的衔接，提高保障能力和精准度。完善“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合。继续做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作，继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

3．优化基本医疗保险筹资机制。

坚持基本医疗保险全市统筹，落实与全市统筹相适应的区级管理职能。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率制度，落实全市动态调整的费率，规范职工基本医疗保险缴费基数。优化个人缴费和政府补助结构。

1. 坚持稳健运行，促进多层次医疗保障制度健康发展。

1．鼓励商业健康保险发展。

鼓励商业保险机构开发多领域、综合性健康保险产品和服务，丰富商业健康保险产品供给。突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，探索推动基本医疗保险与商业医疗保险“一站式”结算，建立基本医疗保险和商业健康保险信用管理协同机制。

2．支持医疗互助有序发展。

支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，发挥协同效应，更好减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。

3．推行长期护理保险制度。

优化长期护理保险筹资结构，强化重点人员基本护理保障，积极推进长期护理保险制度试点工作。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。完善长护险智慧化服务与管理平台，健全长期护理保险经办服务体系。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

（三）做好分类施策，筑牢民生托底保障防线。

1．完善重大疫情救治保障。

落实重大疫情医疗救治医保支付政策，实行医疗机构先救治后收费，落实异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。建立健全药品、待遇、资金、服务等保障突发疫情应急处置长效机制。探索重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。

2．强化重点人群医疗救助。

巩固大病保险保障水平，继续实施大病保险向困难人员倾斜支付政策，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，依申请做好因病支出型贫困患者医疗救助。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。

3．有效衔接乡村振兴战略。

巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，与乡村振兴战略有效衔接，分阶段、分对象、分类别调整完善脱贫攻坚期贫困人口医疗保障政策措施，稳妥过渡待遇。充分发挥三重保障减轻贫困人口住院费用负担功能，提高贫困人口慢性病管理服务水平。

专栏2 重大疾病救助工程

四、坚持系统集成，优化医保协同治理体系

    （一）推进医保改革，健全完善支付机制。

1．规范医保目录管理。

落实国家对药品目录和医用耗材、医疗服务项目的动态调整，严格执行国家、全市基本医保目录及医保限定支付范围。引导规范医疗服务行为，促进药品、医用耗材合理使用。

2．加强医药价格改革。

常态化、制度化全面落实国家和全市（区域联盟）药品和医用耗材集中带量采购政策，巩固扩大采购成效和范围，有效降低临床用量大、采购金额高、竞争充分的药品和高值医用耗材的价格。强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度，依法依规实行动态守信激励和失信惩戒，遏制药品和医用耗材价格虚高。加强医疗服务项目价格管理，强化公立医疗机构价格和成本监测。简化新增医疗服务价格项目申报流程，加快受理申报及审核，促进医疗技术创新发展和临床应用。

3．深化医保支付改革。

加强医保基金总额预算管理，开展支付方式绩效考核和监管。实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大DRG付费医疗机构数量。推行职工医保门诊共济支付方式改革，引导合理就医，促进分级诊疗。落实门诊慢特病按人头付费，精神疾病、医疗康复按床日付费的支付政策。

专栏3 多元复合式医保支付方式主要类型及改革方向

4．加强医保定点管理。

全面落实医保定点医药机构管理办法，优化定点管理流程，扩大定点覆盖面。简化医药机构定点申请、专业评估等程序。完善评价指标体系，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等关联，健全医保定点机构退出机制。

（二）加强基金监管，确保基金安全高效。

1．完善多样检查方式。

落实日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互查、联合

检查、专家审查等多形式相结合的检查制度。开展医保约谈询问。探索引入第三方力量参与医保基金监管。

专栏4 医保基金监管全覆盖工程

2．发展医保智能监控。

根据全市统一部署，积极推广并完善医保基金监管智能监控。全面推进医保基金监管信息化建设，充分运用综合监管信息系统，实现大数据实时动态智能监控。对医保定点医药机构进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用使用情况，建立动态预警指标体系，实现对医药服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究。运用大数据、人工智能等技术建立打击欺诈骗保风险控制模型，实现医保智能监管能力提升。

专栏5 医保基金监管智能监控

3．加强医保信用管理。

推进医疗保障信用管理制度。建立全区医保定点医药机构、参保人员和医师、药师、护士医保信用记录、信用评价制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、信用信息公开等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。严格执行国家和全市药品和医用耗材生产流通企业等信用评价、信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

4．打击欺诈骗保行为。

完善打击欺诈骗保联席会议制度，强化多部门联合执法、依法惩戒和打击欺诈骗保协作机制（联席会议机制、预警防范机制、信息共享机制、联防联控机制、高效监督机制）。明晰医保行政监管与经办协议管理的关系，加强医保服务协议刚性约束，依法强化行政处罚。落实举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，规范工作流程和机制。及时发布打击欺诈骗保成果及典型案件，强化媒体曝光，接受社会监督。

5．加强专业化队伍建设。

加强基金监管机构队伍建设，按规定委托行政执法，充实基金监管力量。加强业务培训和实战训练，配套专业执法设备，提升执法队伍职业化、专业化水平。加强与卫生健康部门和医疗机构合作培训，增强医院医保管理人员对医保政策的掌握和运用能力。

（三）完善协同联动，强化医保服务支撑。

1．推动三医协同联动。

完善医疗、医保、医药数据共享机制，加强“三医”信息化平台的互联互通，提升医保监管、基层诊疗、慢病管理和药品耗材招采服务等能力，引导人群合理就医，进一步促进和深化医疗、医保、医药“三医联动”体制改革。

2．提升异地服务水平。

落实国家相关政策，推进基本医保关系转移接续、异地就医备案和异地就医直接结算等高频政务服务“跨省通办”事项落地实施，实现异地就医住院、门诊费用线上结算。健全异地转诊的政策措施，加强参保地与就医地协作，方便群众结算，减少群众“跑腿”“垫资”。

3．推进成渝地区双城经济圈医保协同发展。

加强成渝地区双城经济圈医保协同监管，促进医疗保障公共服务共建共享。推进政策制定、经办服务、监督管理等合作，稳步扩大异地就医住院和门诊直接结算医疗机构数量，积极推进医保定点医疗机构互认工作。推动医保监管人才联合培养和交流。

专栏6 成渝地区双城经济圈医保协同发展项目

五、坚持智慧引领，夯实医保服务支撑体系

（一）优化公共服务，提升医保经办能力。

1．加强经办能力建设。

大力推进经办服务下沉，合理配置经办人员，实现镇（街道）、村（社区）全覆盖。聚焦医保参保和变更登记、就医备案、费用结算等公共管理服务事项，不断加强能力配置，完善工作机制，有效防范医保公共服务安全隐患。加强医保经办机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

2．提升经办服务效能。

提升服务质量。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路，实现线下服务便捷可及、线上服务及时高效，不断提升医保服务适老化水平。深化医保服务“最多跑一次”改革，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”和多层次医疗保障“一站式”结算。持续推进医保公共服务事项“网上办”“掌上办”，推动高频事项“跨省通办”和“川渝通办”事项落地实施，扩大“全渝通办”事项范围。健全政务服务“好差评”制度。

专栏7 医疗保障服务优秀案例

3．探索经办治理创新。

推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。建立经办机构与医药机构定期沟通协商机制，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

专栏8 医疗保障服务提升工程

（二）打造标准医保，提升医保服务效能。

1．完善标准化工作基础。

建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医保部门与人力社保、卫生健康、银保监、市场监管等部门的工作衔接。加强医疗保障标准化建设研究和服务人才培训力度，提高标准化人才队伍专业能力。

2．做好标准化贯彻实施。

执行医疗保障统一业务标准和技术标准，推进国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单落地实施。强化标准实施与监督，推动医疗保障标准在医保管理和服务领域规范执业行为、促进行业自律等方面更好发挥作用。

3．推进医保服务标准化。

推进医疗保障公共服务标准化、规范化，统一经办规程，简化服务流程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，实现公共服务“合规合标办”。

（三）建设智慧医保，助力医保数字转型。

1．推进医保信息化建设。

推进医保公共管理服务标准化和信息化建设，与全国医疗保障信息系统互联互通。按照医疗保障信息化管理办法，依法保护参保人员基本信息和数据安全。全面推广应用国家医疗保障信息业务编码标准。大力推广医保电子凭证。

专栏9 医疗保障信息平台

2．推进信息化技术应用。

强化信息化技术对医保重点领域改革的支撑，发挥互联网在医疗保障要素配置中优化和集成作用，探索大数据、5G、区块链、人工智能等信息技术在医保业务工作中的应用，创新智慧管理和服务模式，提升医疗保障数字化、智能化水平。

3．支持新业态有序发展。

将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新业态发展。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

（四）强化法治支撑，加强经办服务协作。

1．落实依法行政相关制度。

建立健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单，规范行政执法，强化对行政权力的监督和制约，维护群众合法权益。推动法制培训常态化，提升医保执法人员依法行政能力。

2．加大医保普法宣传力度。

拓宽宣传渠道，创新宣传方式，用老百姓听得懂、听得进的话宣传解读医保政策，切实提高医保政策知晓率。加强基层宣传阵地建设，强化一线工作人员、定点机构的宣传意识。加大打击欺诈骗保的宣传警示教育力度。

六、规划实施与保障

（一）加强党的领导。

坚决贯彻党中央国务院关于医疗保障事业发展的决策部署，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。严格落实全面从严治党要求，严明纪律规矩，持之以恒纠正四风。加强干部队伍建设，强化执行力，有效提高医保服务能力和水平。加强作风建设，坚持真抓实干，坚决破除形式主义、官僚主义，杜绝“弹簧门”“卷帘门”“玻璃门”。

（二）强化资源保障。

合理安排医疗保障事业投入，支持重大改革措施和重大工程项目的实施。加大对兜底性、基础性医疗保障工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。加强资金监管和绩效评价，提高资金使用效率。加强医保领域执法工作，强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

（三）抓好落实落地。

建立规划协调推进机制，强化部门协同，按照职责分工抓好落实。加强对规划实施情况的监测、评估，加强事业发展形势分析，定期开展规划评估，评价规划实施效果，及时提出规划实施的意见和建议。加强年度事业发展计划编制和责任分解，强化规划实施情况的督办和考核，确保规划有效实施。

（四）加强宣传引导。

坚持正确政治导向，加强医疗保障政策解读，及时回应社会关切，强化舆情监测和应对。建立健全医疗保障咨询、投诉举报、信访处理机制，依法及时、妥善处理群众诉求，回应群众关切。加大医疗保障法律法规和政策措施的宣传力度，创新宣传形式，拓展线上线下宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，引导社会各界关心、支持医疗保障工作。