江西久源建设工程有限公司“4·21”

一般车辆伤害事故调查报告

2022年4月21日，江西久源建设工程有限公司在其承接的合川区南溪河流域水环境综合治理工程施工一标段（以下简称“事故项目”）施工时发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，区公安局、区应急局、区水利局、二郎镇人民政府等相关单位和人员赶赴现场进行了救援处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，受区政府委托，成立了由区应急局牵头，区公安局、区水利局、区总工会等单位派员，组成的“江西久源建设工程有限公司‘4·21’一般车辆伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委、区检察院派员指导开展相关工作。调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

事故项目位于合川区二郎镇南溪河沿岸，主要工程内容为：二郎滨河湿地工程、二郎污水处理厂尾水处理工程、二郎场镇至高桥段生态修复、喳口石水库段生态修复，工程造价819.28万元，预计工期30个月，于2021年3月1日正式开工。

（二）相关单位基本情况。

1．建设单位：重庆江城水务有限公司（以下简称“江城水务公司”）。2009年4月27日成立，注册资本74828万元，注册地位于重庆市合川区南办处江城大道257号，法定代表人：莫*，统一社会信用代码91500117688903768Q，公司类型：有限责任公司。经营范围许可项目：水力发电，各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：合川区城乡水厂的经营、管理、维护和改造，城乡水务资产的经营、管理、维护，城乡水务设施的建设、改造、维护和管理，城乡水资源开发、经营和管理，水产养殖，房屋租赁、机械租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2．施工单位：江西久源建设工程有限公司（以下简称“江西久源建设公司”）。2011年7月19日成立，注册资本4009万元，注册地位于江西省南昌市红谷滩区赣江北大道1号中航国际广场二期办公-1012，法定代表人为柯*江，统一社会信用代码为913601255787650777，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括许可项目：建设工程施工，地质灾害治理工程施工，建筑劳务分包，电气安装服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：园林绿化工程施工，体育场地设施工程施工，物业管理，规划设计管理，水土流失防治服务，交通设施维修，土地整治服务，建筑用钢筋产品销售，建筑工程机械与设备租赁，建筑装饰材料销售，建筑材料销售，市政设施管理，安防设备销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

3．监理单位：豫通工程管理有限公司（以下简称“豫通管理公司”）。1996年3月22日成立，注册资本6100万元，注册地位于郑州市中原区百花路20号3号楼锦绣华庭A座12层1201号，法定代表人牛*伟，统一社会信用代码914101022680618678，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；建筑智能化工程施工；建设工程设计；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；施工专业作业；住宅室内装饰装修；消防设施工程施工；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：招投标代理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；采购代理服务；政府采购代理服务；工程管理服务；安全咨询服务；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；资源循环利用服务技术咨询；水利相关咨询服务；城市公园管理；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）事故轮式装载机情况。

涉事轮式装载机是一台标志为“明宇重工”，型号为ZL946的轮式装载机，由山东明宇重工机械有限公司出品。江西久源建设公司重庆片区总负责人荆*波与该轮式装载机所有者罗*口头约定：租用其轮式装载机到事故项目开展作业，每月租金1.3万元，由罗*提供合适的驾驶员并代为发放工资，驾驶员与江西久源建设公司签订劳动合同，施工期间车辆及驾驶员的管理由江西久源建设公司负责。

综上所述，事故项目现场安全管理由江西久源建设公司负责。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

事故现场无监控设备和目击者，事故调查组通过事后现场勘察和相关人员调查询问，基本还原事故发生经过如下：

2022年4月21日14时左右，轮式装载机驾驶员唐*到二郎镇杉林村天井屋基院子前泥土材质的施工便道对停放在此的轮式装载机进行检修。检修结束后唐*驾驶轮式装载机疏于观察将装载机行驶到施工便道靠近河道边缘，边缘泥土松散无法承受轮式装载机重量致使左侧轮胎失稳，轮式装载机侧翻到南溪河内，坠落后轮式装载机驾驶室严重变形，唐*身体被驾驶室挤压受伤被困。

（二）事故应急救援情况。

16时许，挖掘机驾驶员王*发现唐*被困装载机驾驶室后拨打报警电话并向项目现场管理人员陈*报告，随即施工方与救援人员联合开展救援将唐*从驾驶室取出来，经医护人员现场抢救无效死亡。

救援同时，江西久源建设公司管理人员第一时间向相关部门报告。接到事故报告后，区公安局、区应急局、区水利局、二郎镇人民政府等相关单位和人员赶赴现场进行了救援处置，事故得到有效控制，无次生事故发生。事故发生后，江西久源建设公司积极处理善后工作，与死者家属于2022年4月27日达成赔偿协议，赔偿死者家属160万元人民币。目前，死者已安葬，无重大舆情发生，无不稳定因素。

（三）事故现场勘验及天气情况。

事故发生地点为二郎镇杉林村天井屋基院子前南溪河边事故项目未硬化的泥土施工便道，便道边缘土质松散，现场留有两处装载机侧翻时前后轮造成的垮塌痕迹，痕迹边缘有模糊的装载机轮胎花纹。后轮痕迹宽120cm，深40cm，前后轮痕迹距离约450cm，前轮痕迹在救援过程中被破坏，无法测量原有宽度和深度。事故现场施工便道路面距水面232cm，水深约20cm。事故轮式装载机已被起吊至河边施工便道上，驾驶室整体变形，顶盖塌陷，全车玻璃破裂，整车处于通电状态，车辆危险警示灯（俗称双闪）开启并发出蜂鸣声。事故当日现场天气：晴。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成唐*死亡。

唐*，男，汉族，36岁，身份证号：50038219850811****，户籍地址：合川区古楼镇。系江西久源建设公司职工。

（二）直接经济损失。

该事故造成直接经济损失160万元。

四、事故发生的原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，调查组经现场勘验、调查询问并查阅事故相关资料，综合分析认定造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因。

唐*安全意识淡薄，在工作中未按要求佩戴安全帽，并对作业场所存在的危险因素观察不够，将轮式装载机行驶到土质松散的泥土材质施工便道靠近河道边缘，边缘泥土松散无法承受轮式装载机重量致使左侧轮胎失稳后轮式装载机侧翻至南溪河内是造成本次事故的直接原因。其行为违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）2.0.5条规定：“在工作中，应按规定使用劳动保护用品……”、5.10.3条规定：“轮胎式装载机作业场地和行驶道路应平坦坚实”和江西久源建设公司《轮式装载机安全技术措施》中“二、轮式装载机技术参数及安全技术措施 （二）主要安全技术措施  4.驾驶员严禁吸烟，进场前要戴好安全帽等防护用品”及江西久源建设公司《轮式装载机安全技术操作规程》 “第四条 作业 ： 2.……不得将装载机开至河边、崖边等边坡易失稳的区域，不得行驶至拉有警戒线区域”的规定。

（二）间接原因。

通过对江西久源建设公司安全管理情况的调查，认定其安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1．安全培训教育不落实。未按照《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款的规定，对唐*岗前安全培训时间不足24学时，致使其安全意识淡薄。

2．作业现场安全管理不到位。未安排管理人员在作业现场进行安全管理和督促唐*严格按照《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）和江西久源建设公司制定的《轮式装载机安全技术措施》作业，从而唐*将轮式装载机行驶到施工便道靠近河道边缘松散的泥土上。

3．事故隐患排查不到位。未按规定落实事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除轮式装载机作业场地施工便道靠近河道边缘土质松散的事故隐患。

4．监督劳动防护用品规范使用不到位。未监督和教育唐*按规定正确佩戴和使用安全帽。

（三）事故性质。

经调查组调查分析，认定江西久源建设工程有限公司“4·21”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故调查中发现的其他问题

（一）江西久源建设公司。事故项目项目经理等现场管理人员2022年以来因故未到岗履职，公司未及时调整合适的管理人员，致使施工项目部相关管理人员配置不到位。

（二）豫通管理公司。事故项目总监理工程师未到岗履职。

六、相关单位履职调查情况

（一）江城水务公司。经调查，事故项目施工审批符合相关要求，手续齐全。江城水务公司作为事故项目的建设单位，于2021年1月成立了项目部，后与区水利局签订了《关于合川区南溪河流域水环境综合治理工程项目业主与实施单位协作配合运作及运行管理的方案》，共同履行建设单位职责。调查中未发现在安全生产制度、管理机构和安全投入等方面存在问题，履行了建设单位职责。

（二）区水利局。作为水利建设项目的安全监管部门，明确了河长制工作科负责施工安全专业监管、区水旱灾害防御中心负责施工安全综合监管，并在2022年初印发了年度安全生产监督检查计划，按安全生产监督检查计划河长制工作科应每月到事故项目开展一次监督检查，区水旱灾害防御中心每月应抽查1个在建水利工程，实际工作中已按照安全生产监督检查计划要求落实。依法履行了行业主管部门安全监管职责。但是，调查中发现河长制工作科在日常的工作中落实《重庆市合川区水利局关于印发2022年全区水利建设施工领域安全生产集中执法行动方案的通知》有差距，具体负责事故项目质量技术安全工作的区水利局工作人员舒*及河长制工作科负责人张*未按照《重庆市合川区水利局关于印发2022年全区水利建设施工领域安全生产集中执法行动方案的通知》要求，对施工单位和监理单位相关管理人员履职情况进行检查，对事故项目的项目经理、总监理工程师等现场管理人员不在岗履职情况没有督促相关方进行整改。

（三）二郎镇人民政府。作为本次事故属地政府，明确了水利建设施工安全监管职责由镇农业服务中心负责，编制了《合川区二郎镇2022年安全生产年度监督检查计划》，按照计划农业服务中心应每2个月检查1次，实际对事故项目现场开展安全监督检查5次（其中分管领导带队检查3次），共检查发现隐患6条，现场立即整改3条，责令限期整改3条，均已按时完成整改。另对施工单位开展约谈2次。二郎镇人民政府依法履行了属地政府安全监管职责。

七、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员。

唐*：安全意识淡薄，在工作中未按要求佩戴安全帽，并对作业场所存在的危险因素进行观察不够，将轮式装载机行驶到土质松散的泥土材质施工便道靠近河道边缘，边缘泥土松散无法承受轮式装载机重量致使左侧轮胎失稳后轮式装载机侧翻至南溪河内。其行为违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）2.0.5条规定：“在工作中，应按规定使用劳动保护用品……”、5.10.3条规定：“轮胎式装载机作业场地和行驶道路应平坦坚实”和江西久源建设公司《轮式装载机安全技术措施》中“二、轮式装载机技术参数及安全技术措施（二）主要安全技术措施4.驾驶员严禁吸烟，进场前要戴好安全帽等防护用品”及江西久源建设公司《轮式装载机安全技术操作规程》“第四条作业：2.……不得将装载机开至河边、崖边等边坡易失稳的区域，不得行驶至拉有警戒线区域”的规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，应由公安机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位及个人。

1．江西久源建设公司：在事故项目施工过程中，安全培训教育不落实，未按照《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款的规定，对唐*岗前安全培训时间不足24学时，致使其安全意识淡薄；作业现场安全管理不到位，未安排管理人员在作业现场进行安全管理和督促唐*严格按照《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）和公司制定的《轮式装载机安全技术措施》作业，从而唐*将轮式装载机行驶到施工便道靠近河道边缘松散的泥土上；事故隐患排查不到位，未按规定落实事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除轮式装载机作业场地施工便道靠近河道边缘土质松散的事故隐患；监督劳动防护用品规范使用不到位，未监督和教育唐*按规定正确佩戴和使用安全帽。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”；第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”；第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”；第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定，江西久源建设公司对事故的发生负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定，给予江西久源建设公司处以罚款的行政处罚。

2．荆*波：作为江西久源建设公司重庆片区总负责人及片区安全生产第一责任人，未严格组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，未依法履行生产经营单位的主要负责人职责。荆*波对事故的发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”规定，给予荆*波处以罚款的行政处罚。

（三）建议移送区纪委监委调查处理的单位和人员。

建议将区水利局相关履职材料移送区纪委监委，由其对相关人员另案调查处理。

（四）建议不予追究行政责任的单位和人员。

经调查，二郎镇人民政府按要求制定了安全生产监督检查计划，相关执法人员按监督检查计划开展了相关工作，并依法履行了职责，未发现有违法违规行为，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款的规定，建议对二郎镇人民政府及有关人员不予追究行政责任。

（五）其他处理建议。

调查过程中，调查组发现事故项目的项目经理、总监理工程师等现场管理人员未按规定在岗履职的情况建议由区水利局核查，并依法进行处理，并将处理结果在一个月内书面报区应急局备案。

江西久源建设公司其他责任人员建议由公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定进行处理，并将处理结果在一个月内书面报区应急局备案。

八、事故防范和整改措施

为认真贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，深刻汲取事故教训、举一反三，避免和预防类似事故再次发生，提出如下事故防范和整改措施：

（一）江西久源建设公司。

要切实落实企业安全生产主体责任，合理配置项目负责人和管理人员并切实履行安全生产管理职责，加强从业人员上岗前和在岗期间安全生产教育培训和安全技术交底，提高安全知识水平和安全操作技能。督促从业人员正确佩戴使用劳动防护用品并严格遵守相关操作规程。扎实开展隐患排查治理，及时发现并纠正从业人员的违章违规行为，消除施工现场安全隐患。

（二）豫通管理公司。

要严格执行监理相关规范，监理人员要严格落实现场监理职责，要加强施工过程安全监理，加大日常安全检查和巡查力度，督促施工单位强化安全生产教育培训和安全技术交底，对于发现的隐患问题要向施工单位及时下发整改通知或暂时停工通知，督促施工单位按期完成整改，如施工单位拒不整改或者拒不停工的，要及时向建设单位和主管部门报告，确保安全施工。

（三）二郎镇人民政府。

要加强辖区安全生产隐患排查整改、宣教、监管等工作，防止类似事故再发生。进一步落实“党政同责、一岗双责”的工作要求，建立健全完善安全生产责任体系，按照相关的法律法规督促企业做好安全防范措施，提高辖区内各行业安全监管水平，提升全民安全生产意识。

（四）区水利局。

要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，牢固树立红线意识，坚持底线思维；要按照“一岗双责”“三管三必须”要求落实安全生产监督管理责任，对行业在建项目严格开展大排查大整治，严厉打击施工现场管理人员未到岗履职、作业人员教育培训走过场、未按规范使用劳动保护用品、不按施工方案施工及违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为；要加强日常安全监管，督促生产经营单位切实落实安全生产主体责任；要严格督促事故责任单位落实事故防范和整改措施建议。

（五）江城水务公司。

要高度重视建设项目质量安全首要责任的有关规定，督促施工现场相关单位落实安全防范措施，从源头上防止事故发生，切实认真履行好安全管理相关规定，防止事故发生。

        江西久源建设工程有限公司“4·21”

一般车辆伤害事故调查组