2023年，在区委、区政府的坚强领导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平法治思想和党的二十大精神，按照《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》和市委市政府工作部署、区委区政府工作安排，狠抓法治政府建设重点工作，落实法治政府建设重点任务，法治政府建设工作取得良好成效。

一、2023年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）严格履行推进法治建设第一责任人职责，进一步完善法治建设推进机制。

区医保局党政主要负责人严格落实“一岗双责”，切实担负起推进法治建设第一责任人职责，对法治建设重点工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，并且听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题。以身作则、以上率下，带头做尊法、学法、守法、用法的表率。严格落实法治教育宣传培训工作责任，局党组将法治建设列入区医保局年度工作重点，与业务工作同部署、同推进、同督促。

（二）深学笃用习近平法治思想，夯实法治政府建设基础。

把学习宣传贯彻习近平法治思想同学习宣传贯彻党的二十大精神和市第六次党代会精神紧密结合起来，以“党建赋能·赶考亮卷”行动为抓手，把习近平法治思想作为“局党组理论学习中心组”学习内容、“双周学习会”学习内容开展学习，结合《论坚持全面依法治国》《习近平法治思想学习纲要》、习近平总书记在中央全面依法治国工作会议重要讲话精神等内容，开展习近平法治思想学习，全面提升习近平法治思想学习力度，促使干部职工带头遵守法律、敬畏法律、掌握法律，自觉运用法治思维和法治方式做好医疗保障工作。

（三）优化经办服务体系，提升服务效能。

一是严格落实清单制度。推行医保经办服务事项清单管理，落实经办政务服务事项“四最”“六统一”要求，进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，取消不必要的环节和手续。二是规范经办服务制度。严格落实首问责任制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度、责任追究制度、延时服务制度、帮办代办制度等服务制度，推行文明服务，提高服务效率。建立监督机制和投诉处理机制，落实好“好差评”制度，所有窗口实行评价器评价，实现服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。三是规范经办服务流程。落实《医疗保障经办政务服务事项操作规范（试行）》，进一步明确事项名称、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等基本内容，不断规范服务事项经办操作流程，推进业务经办标准化规范化。四是强化经办服务协同。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路，实现线下服务便捷可及、线上服务及时高效。深化医保服务“最多跑一次”改革，推行医保经办窗口“综合柜员制”和多层次医疗保障“一站式结算”。目前已经实现64项医保公共服务事项实现“掌上办”、6项实现“跨省通办”、12项实现“川渝通办”、26项实现“全渝通办”。

（四）强化依法办文要求，落实规范性文件管理。

严格落实《重庆市行政规范性文件管理办法》（重庆市人民政府令第 329 号）、《合川区行政规范性文件管理办法》（合川府办发〔2019〕115号）规定，完善行政规范性文件管理。2023年3月完成代拟稿《重庆市合川区人民政府办公室关于印发合川区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案（试行）的通知》（合川府办发〔2023〕27号）、2023年8月印发的《重庆市合川区医疗保障局重庆市合川区卫生健康委员会关于进一步加强我区特殊疾病管理相关工作的通知》（合川医保发〔2023〕47号），两个文件均严格履行制定、公开征求意见、合法性审核、集体审议决定程序、备案审查、向社会公开发布等程序。

（五）强化执法制度落实，推进公正文明执法。

建立执法责任机制，明确执法责任和执法权限，全面实行执法人员持证上岗和资格管理制度，全面推进落实行政执法公示制度、行政执法全过程记录制度和重大行政执法决定法制审核制度“三项制度”。运用说服教育、劝导示范、警示告诫、指导约谈等非强制性执法手段，规范定点医药机构医药服务行为；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的违法违规行为，坚决依法查处，对行政处罚案件严格落实行政处罚裁量基准，规范自由裁量权，切实推进公开、公平、公正、文明执法。

（六）强化法治教育，提高法治水平。

通过局党组理论学习中心组（扩大）学习、“双周学习会”、自学等形式，组织全局干部职工学习宪法、《民法典》、通用法律知识等法律知识学习，以及组织局在编在岗干部职工参加法律知识集中培训、参加2023年普法考试和在线旁听庭审。2023年5月25日邀请区医保局法律顾问开展《民法典》、《信访工作条例》和与履行职责相关的专门法律知识专题讲座。加强干部职工的法制教育，引导干部职工尊法、学法、守法、用法，做到依法决策、依法行政、依法办事，着力培养和提升区医保局干部职工依法行政能力水平。

（七）强化普法宣传，营造法治氛围。

落实“谁执法、谁普法”普法责任制，通过医保基金安全集中宣传月活动集中宣传，组织开展“发言人来了”媒体宣传活动宣传，购买三条公交线路公交车车身投放医保政策、医保基金监管宣传广告，形成城市流动宣传的风景线，通过微信朋友圈、宣传册、横幅、海报、小视频等宣传形式，将基金监管有关法律和政策知识广泛宣传到城区、乡镇（街道）、乡村社区、定点医药机构等，举办“医保服务走基层”“医保服务进企业”等活动，向群众宣传基本医疗保险、医疗救助和异地就医结算等医保政策，进一步提高参保群众法治意识，普及打击欺诈骗保知识，解答群众对医保政策的疑问，增进了群众对政策的了解，持续营造医保法治宣传氛围。

    （八）强化矛盾纠纷调处，推进信访工作法制化。

按照信访工作“五个法制化”要求，领导干部接访下访要求，处置化解信访问题。2023年共受理、处置各渠道信访来件245件，其中：区信访办转办件2件，互联网+督查72件，立案投诉举报10件，来电来访数量130件，领导接访下访31件，信访到期办结率达100%。热情做好来人来访接待工作，全年来累计接访群众达900余人次，做到接待得体、处理及时、回复到位。清理排查出医保领域矛盾风险六个方面问题，做到矛盾风险问题清、情况明。切实做到信访事项处置“三到位”，即：来件登记到位、办理回复到位、事后分析到位。

（九）强化基金监管，切实维护基金安全。

一是开展定点医药机构全覆盖检查。结合局2023年工作安排，通过自查整改、现场检查、交叉检查、飞行检查、“合广长渝北”跨区域联合检查等方式，对全区1240余家定点医药机构开展了全覆盖检查。二是依法加强基金监管。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定印发《重庆市合川区医疗保障局关于做好2023年医疗保障监管工作的通知》（合川医保发〔2023〕31号），组织开展医保基金使用日常监督检查、举报投诉核查、专项检查、川渝联合检查、飞行检查、多部门联合检查、第三方机构利用大数据模型核查，重点聚焦重点领域、重点药品、重点行为开展打击欺诈骗保专项整治，坚决做到发现一起、查处一起。2023年完成异地住院备案2474人次，外伤备案登记4267人次，民营医院周末病人备案295人次。累计完成现场检查1263家次，受理投诉举报19件次，查处违规定点医药机构176家次，召开集体约谈会3场次，约谈医药机构负责人286人次，追回违规本金553.89万元，处违约金785.90万元，合计1339.79万元。媒体曝光110家次，通报3批次。已全部追回区审计局审计查实违规费用146.34万元，涉及单位429家。完成川渝（合广长）联合监管3家次，查出涉嫌违规费用1654万元；完成六部门联合检查；完成市医保局飞行检查；完成第三方审计，数据还未移交。行政执法和刑事司法衔接机制、案件移送制度健全，2023年向公安机关移送案件2件，公安机关受理1件。三是开展“人工+智能监控”审核。实行医保智能监控系统监管以来，通过对可能触犯规则的违规行为及时提醒，避免了医保基金“跑冒滴漏”。运用事后审核模块，对各定点医疗机构的基金不合理使用行为进行审核反馈，有效规范了医保医师的诊疗行为，医疗机构自觉意识明显增强。2023年通过“人工+智能监控”审核，拒付医保基金130.92万元。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

2023年区医保局积极推进法治政府建设工作，取得了良好成效，但相对于全面建设法治政府的新形势、新任务、新要求，我们的工作还存在一些问题和不足：

（一）缺乏推动行政执法及“三项制度”工作经验。

2023年之前，医保管理一直是行政协议管理，区医保局于2023年逐步由“行政协议管理”向“行政执法监管”转变，全局行政执法人员均缺乏行政执法相关工作经验。

（二）行政执法人员配备不足。

当前，区医保局医疗、医药、法律等专业的执法人员较为紧缺，特别是专职执法人员配备不足，目前区医保局专职执法人员5人，辅助人员4人，一定程度上影响了基金监管执法能力提升。

（三）医保法治宣传的覆盖面和知晓率尚需强化。

虽然利用城市广场、场镇赶场天集中宣传，通过微信朋友圈、宣传册、横幅、海报、小视频等形式宣传，但是宣传的覆盖面和知晓率还未达到预期效果。

三、2024年推进法治政府建设的工作思路、目标举措

（一）持续强化法律知识培训，提升法治水平。

组织开展法律知识培训。通过网络学习、法制讲座等形式，组织学习宪法、民法典、医疗保障法律法规、通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识；组织行政执法人员参加通用法律知识培训、医保专门法律知识轮训和新出台的法律法规专题培训，提高干部职工的法治意识、法治水平，提升区医保局执法队伍依法执法办案水平。

（二）开展行政执法示范培训。

拟在2024年一季度邀请区内资深行政执法人员作为培训讲师，组织开展一场行政执法示范培训，规范和强化区医保局行政执法人员在执法过程中需注意的程序、实体、证据、执法文书规范等方面的方法、问题、注意事项等。

（三）开展《合川区行政执法过错责任追究办法》培训。

拟在2024年一季度组织全局执法资格人员和相关负责人开展一场区依法治区办印发的《合川区行政执法过错责任追究办法》（合川委法〔2023〕5 号）的培训，确保每个执法资格人员和相关负责人明确知道行政执法如果存在执法过错，需受到相应的责任追究，确保在执法工作中时刻绷紧依法履职、依法执法、公正执法、文明执法这根弦，保证在执法工作中严格履行法定职责，程序合法合规，违法事实认定清楚、证据确实充分，适用法律正确，过罚相当。

（四）继续扩大普法宣传活动覆盖面。

一是要充分发挥新媒体的优势，广泛开展医保法治宣传教育。二是制作通俗易懂的宣传小册子、海报、小视频等宣传资料。三是加强宣传队伍建设，结合医保工作实际和社会大众需求热点，在城市广场、医药机构、乡镇街道、乡村社区等场景举办医保普法活动，提高宣传精准性，进一步扩大医保普法的受众面，提高知晓率。

（五）切实加强医保基金监管。

加强部门信息共享和联合执法，综合运用日常监管、专项检查、联合检查、飞行检查等手段，对定点医药机构欺诈骗保行为实施重点打击，坚持严格规范公正文明执法，全面推进落实行政执法“三项制度”，充实和壮大专业执法力量，始终保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全，守住人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（六）持续做好信访维稳工作。

按照信访工作“五个法制化”要求，持续做好日常医保方面的信访维稳工作。特别是2024年1月1日《重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》执行后，因为改革减少了在职和退休人员个账划入额，特别是一些特殊群体（比如：企业军转干部、退休干部、退休教师、残疾人等特殊身份人员，以及个人账户计入额度较高的金融、烟草、电力等行业退休职工。）、觉得个人当前身体素质较好的人，当看到个账划入额后，认为损害了其现实利益，可能引发不良舆情和信访案事件的维稳工作。在执行过程中，特别是执行初期，将与区委网信办、区委政法委、区信访办、区公安局等部门多跨协同，全力做好舆情监测、研判处置、信访维稳等工作。